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"激战2厨房专精攻略",　　来源：南方周末孙乐姝和两个女儿。（受访者供图）　　这是一场复杂的伦理悲剧。但在法律层面，罪与非罪的界限明确无误。　　2023年12月22日，山东高院作出维持孙乐姝死刑的二审判决。　　3年前，2020年4月26日晚，孙乐姝和丈夫孙振涛带着两个8岁的双胞胎女儿一起服药自杀。两天后，一家4口被人发现，最终只有孙乐姝活了下来。　　面对公安机关的讯问，孙乐姝试图解释：她和丈夫婚后渐生嫌隙，为争夫家几亩荒地而姑嫂失和，最后不堪经济压力，又怕两个孩子在世受人冷眼，因此夫妻相约携子自杀。　　案发近一年时，孙振涛的母亲自杀身亡。　　旧恨未了，又添新仇。两家人在村里和法庭上开启了拉锯战。孙乐姝的家人尝试花钱留命，而孙振涛的家人出于种种原因没有出具谅解书。　　这对夫妻的亲人互相指责，都认为另一方要为这起悲剧负责。　　最后的晚餐　　2020年6月11日，在潍坊市人民医院重症监护室抢救近两个月的孙乐姝醒来，接受警方第一次询问。　　按她的口供，悲剧要追溯到2019年11月的一个晚上。　　丈夫孙振涛从潍坊市寒亭区的明阳无纺布工厂下班，出厂门左拐步行回家。他家在前朱里村308国道南侧不到一百米的地方，院里能听到重型卡车碾过路面的轰隆声。　　像往常一样，孙振涛回家后向她抱怨，在厂里不顺心、和工友关系差。　　听了太多遍，孙乐姝早已心烦。　　8年前，21岁的孙乐姝和23岁的孙振涛结婚。随着一对双胞胎女儿的出生和经济状况的日渐窘迫，生活很快变得愈发艰难。　　村支书、雇主和工友都知道，这对年轻的夫妻频繁争吵，甚至分居。孙乐姝不止一次向朋友诉苦，婚姻不如人意，为了养育女儿，她唯一能做的就是忍耐。　　但2019年11月的那个晚上，孙乐姝对孙振涛说了句：“真的活够了，一块死了算了。”　　“行啊。”孙振涛给出意料之外的回答。　　对于还在上小学二年级的双胞胎女儿，他们商量好要“带着一块”。　　起初，他们尝试烧炭。2019年12月17日，孙乐姝在网上搜索“烧炭自杀怎样百分之百成功”。　　2020年春节后的一个晚上，孙振涛备好煤炭，孙乐姝点燃炭炉，搬进卧室。她关好门窗，和两个女儿一起在床上躺下。　　不知出于何种原因，夜深时，孙振涛悄悄把炭炉搬了出去。　　孙乐姝也考虑过吃头孢再喝酒，但酒和药的摄入比例不好计算。她想起，上一年春节，她的母亲王秀琴曾吞服药品A自杀过。　　她把药名记成N，却阴差阳错找到合适的替代品。二者都用于治疗精神分裂症。　　她自称，在孙振涛的默许下，她陆续买了20瓶药。但他们一直没有付诸行动。　　自从2019年末从纺织厂辞职后，孙乐姝就为照顾在家上网课的孩子，没再工作。　　2020年2月底，她宣布在网上开了家买手店，接着紧锣密鼓地在家里开辟一角，放上衣架和圆形试衣台，频繁地发视频宣传。3月底，她还邀请3位朋友到家里试穿她选的百元内平价衣服。　　4月，孙乐姝报名了经营网店的课程。有女装供应商加她，指出她的淘宝店铺状况糟糕。孙乐姝在微信上解释，“（网店）好几年前开的了，最近又刚开起来，也不会打理”。　　4月12日，她的拼多多店铺开张，陆续有人下单。第二天，她抱着7件衣服去发货。　　2020年4月26日晚上6点20分，孙振涛去村里的小饭店买了他们最后的晚餐食物——和乐，这是潍坊当地用鸡汤炖煮，佐以香椿、肉丸的一种面食，面条劲道，肉香汤醇。在后来的尸检中，孙振涛和两个女儿的肠胃里还有尚未消化完的和乐。　　就在那个夜晚。孙乐姝向他发出了邀请：“差不多了吧，早就都准备好了。”　　孙振涛回应，“行啊，一块走了算了。”夫妻分居后，孙振涛就住在自家院外的小屋里。（南方周末记者陈怡帆/图）　　“从一开始就错了”　　后来，这对夫妻的亲人复盘这桩婚姻，试图找到悲剧发生的征兆。他们都说，从一开始就错了。　　不过，在2011年刚结婚时，这也是一对让人羡慕的爱侣。　　2010年，22岁的孙振涛在亲戚的婚礼上遇到了20岁的孙乐姝。她高挑匀称，皮肤白皙，面容姣好，低头时的神态像极了一位港星。在自己拍摄的带货视频里，她杏仁状的眼明亮有神，鼻梁直挺，说话含蓄，音色柔和。　　被村民评价“内向腼腆”“长相平平”，平日盯着脚尖走路的老实人孙振涛，对她展开猛烈的追求。　　他们和村里大部分“90后”有相同的成长经历，初中没毕业就离开学校，辗转于村子附近的工厂。　　“风筝之都”的声名往往让人忽视潍坊制造业的发达。仅在孙乐姝、孙振涛长大的前朱里村，就有66家纺织厂、22家机械加工厂，招工广告随处可见。　　巧合的是，两家就隔着一条308国道，孙振涛家在国道南边，她家在北边，步行距离2分钟。他们也算门当户对，经济状况相仿，两家的房子差不多大，就连房间数也差不多。　　这个少言寡语的男人天天开车接送孙乐姝上下班，给她送饭。那是一段难得的幸福时光，连王秀琴都说：“我做丈母娘的都羡慕。”　　至少在当时，孙乐姝和父母相信，难得木讷是良人。　　就像到了时节，地里的作物会发芽一样，恋爱谈了一年，该结婚了。　　婚礼定在2011年7月。当天，身穿短袖白衬衫、胸口别着红色襟花的孙振涛爬上一棵开玫红色花的树。他眉眼板正，国字脸上几乎看不出表情。　　他后来私下告诉小舅子孙明轩，能娶到漂亮又能干的媳妇，他很满意。　　孙明轩起初觉得，这个姐夫窝囊，因为姐姐被几个半大小子欺负时，孙振涛不但不去打，还想拉着姐姐走。后来孙明轩才知道，孙振涛也会发脾气，而且有时候会打孙乐姝。　　他们的经济压力越来越大。一罐奶粉三四百元，两个孩子的奶粉得按箱买。到了读书年龄，孙乐姝又让孩子去私立双语学校，两人一年学费1.6万元。　　孙乐姝只能找娘家接济。王秀琴给孙乐姝钱，被孙明轩撞见过两次。孙明轩家进门处有面大镜子，侧对着里屋。他一开门，里面的孙乐姝听见声响，赶紧把钱揣进口袋里。　　这些年来，除了帮女儿交社保，到案发前，王秀琴陆陆续续给了孙乐姝近10万元。孙振涛也找孙明轩借过钱，最近的两笔分别是5000元和1000元。　　双方亲人都认为，这桩失败的婚姻应由另一方负责。　　孙乐姝的亲属曾几次撞见孙振涛翘班上网，认为他不务正业、挣不到钱。而孙振涛的家人说，是孙乐姝花钱大手大脚，不会过日子，“自从她嫁进来，家不再像家”。　　孙乐姝一度想要带着两个孩子离婚。但身边人劝她，一旦离婚，她难以承受抚养两个孩子的经济压力，还要面对村里的流言蜚语。王秀琴对女儿说过，“你离了会累死的，他再不好，多少拉拔拉拔你也行。”　　可是，婚姻的裂痕越来越大，似乎再无弥补的可能。他们开始分居，怀疑彼此的忠诚。孙乐姝的绯闻让孙振涛窝火，而孙乐姝也在孙振涛口袋里发现过避孕套。　　根据孙乐姝在法庭上的最后陈述，案发前两天晚上，孙振涛给她看了一个视频，是一个人中毒口吐白沫，浑身抽搐的视频。孙振涛笑着对她说，“快看，你马上就是这个德行了”。　　“我们仨要死在一块”　　2020年4月26日19点，潍坊夜空多云，刮着三级南风，气温略低，平均只有6.5摄氏度。　　在客厅里，孙乐姝撕开为自己准备的5瓶N药盒，扔掉外包装。每一瓶里装着100片淡黄色小圆片，无臭无味，每片剂量是25毫克。　　这是治疗精神分裂症最常用的处方药之一，凭执业医师的处方才能购买。她在网上找人开了一张互联网医院的处方，分三次在网上买了20瓶。　　2020年2月29日，她第一次买了10瓶药，拍照发给了孙振涛，他让再买一些。3月19日，她又下单买了5瓶。药到手后，她担心孩子太小，吞服药片困难，就用蒜臼子把10瓶药片磨成粉末。　　但她说，孙振涛再次让她买药。　　4月18日，孙乐姝又买了5瓶N。拿到快递后，她把药给孙振涛，说“药买来了”。孙振涛什么也没说，拿着药走了。　　孙振涛找到工厂老板，称家里有事，要请三个月假。　　老板说，他觉得蹊跷，因为孙振涛以前经常请假，一般两天左右。这次时间长，连理由也说不清楚，所以他最后只给批了20天。　　4月26日19点47分，孙振涛出了家门往北走，在明阳无纺布工厂附近扔了一次垃圾。　　回家后，他去母亲刘兰香屋中。平日里，两个孩子和奶奶一同吃住。他跟刘兰香说，他们次日要去泰山玩，要把两个女儿接过去睡。　　刘兰香还问他，“你们刚从泰山回来，怎么又要出去玩？”这之前，她问过孙振涛，为啥还不去上班，他只是搪塞，“要去了”。　　孙乐姝把提前准备好的两瓶香芋味奶茶和N药粉从梳妆柜里拿出来。她把奶茶打开，每杯倒入两瓶N粉末，冲上热水，端给两个女儿。　　她说“喝了吧”。两个女儿很听话，什么也没问，端起来就喝。孙振涛就在一旁看着，什么也没说。　　孩子们没有喝完。她说，“到床上去睡觉吧”。接着，孙乐姝也走进西侧的卧室，就着一罐水蜜桃啤酒吞完了5瓶N药片。　　她躺在两个孩子中间，一手搂一个，心里只想“我们仨要死在一块”。　　没有人知道孙振涛是什么时候吃的药，怎么吃的药。记录他生前的最后一段录像显示，案发当晚20点08分，他走出西门，拎着垃圾再次前往院子北边的垃圾桶。2分钟后，他往回走。后来，警方在垃圾袋中发现了4个N药瓶和2个青岛啤酒空易拉罐。　　一审法院审理认为，现场无打斗痕迹，对于一个成年健康男子来说，5瓶药，非自愿服下难以实现。　　案发时段，孙明轩曾到过这家门口。　　当晚19点左右，他把车停在孙振涛家东门。他想让孙乐姝给他做个肉火烧吃。大门的灯亮着，听不见院内的动静。他正要推开大门，突然接到电话，有人找他，他就走了。　　夜幕笼罩华北平原。　　N开始发挥药效。它们顺着食管进入胃肠道，在胃酸和其他消化液中逐渐溶解，接着被血液运送到人体各个部位，在中枢神经、消化、呼吸和心血管系统里掀起狂风暴雨。　　就医学角度而言，N最大日剂量为900毫克，孙乐姝一家几乎每人的摄入量都是它的10倍以上。　　过量摄入N，人会出现意识障碍，甚至昏迷。它还会不断刺激唾液和呼吸道腺体的分泌，分泌液在口腔中汇聚，陷入昏迷的人可能会无意识地吸入，进而导致肺部受损，甚至引起呼吸衰竭。　　当过量的N抵达心脏时，指挥心脏收缩和放松的节拍也混乱了，就像乐队突然停止演奏一样，心脏也突然停止了跳动。　　“以上特征符合中毒征象改变。”法医在孙振涛和两个女儿的尸检报告中指出。　　两天后的上午七八点，孙乐姝父亲接到学校的电话：两个外孙女接连两日缺席网课，家长失联。　　他走进孙振涛家的院子，一边嘟囔着“几点了还不起来”，一边进入客厅，推开卧室门，看见两个大人趴在地上，两个孩子躺在床上。　　经抢救，只有孙乐姝一个人活了下来。　　屋檐下，院里斜拉着的铁丝上，还晾着孩子春天穿的衣裳。孙振涛家后面的荒地，是引发孙乐姝和孙红矛盾的导火索。（南方周末记者陈怡帆/图）　　死仇　　四年间，王秀琴肉眼可见地衰老。　　她的眼窝内凹，眼睑因过度悲伤造成的失眠而发黑，头发斑白。她不再往孙振涛家的方向走，也不敢造访常给外孙女买零食的超市。她常同身边人说，当初他们闹离婚时，让女儿离了就行了。　　孙乐姝出嫁后，原先属于她的卧室被重新布置成了父母的房间，门厅处新栽种了两盆菊花，一白一黄。　　现在，家里再也没有她的一丝痕迹。连手机上的聊天记录，王秀琴也一并抹掉了。她不敢再看。　　孙乐姝的父亲也不再酗酒、打牌，他开始去厂里打工，维持家庭开销。　　为孙乐姝的案子奔忙的重任压在了1997年出生的孙明轩身上。他换了份更忙、更挣钱的工作。与他相恋多年的女友，也在这期间选择了分手。　　另一起悲剧发生在案发近一年后。2021年3月25日，孙振涛的母亲刘兰香在自家院里服毒自杀。　　孙振涛一家，只剩下他姐姐孙红。　　一审庭审中，公诉人在法庭辩论环节要求严惩时，也将孙振涛母亲之死纳入考量，“本案的发生造成了孙振涛母亲不堪精神压力，引起连环自杀的严重后果。”　　孙振涛家大门的锁孔已被焊死，门口杂草丛生。几年前张贴的春联掉得只剩一半，红纸褪成白色，院内的枯草亦有一人高。　　2022年1月28日，在春节前4天，案发近两年后，潍坊市中院作出一审判决。　　孙明轩对结果难以置信。他聘请的本地律师告诉他“一般判个七八年”，但法院的判决是死刑立即执行。　　被害人近亲属孙红也聘请了诉讼代理人，告知法庭她放弃民事赔偿，只求严惩孙乐姝。　　潍坊市中院认为，孙乐姝因悲观厌世购买致死药物，给两名未成年女儿服用致死药物，与其丈夫孙振涛相约自杀，非法剥夺他人生命，致三人死亡，构成故意杀人罪，判处死刑立即执行。　　孙明轩坐立不安。春节前一天的凌晨3点，他在网上找到北京一家专职公益法律援助的律所，按照网上的邮箱地址发了封邮件，正文言辞混乱，语气近乎哀求。他很快收到回信，对方建议他先找律师上诉，并未表态愿意接案。　　2022年2月21日，他带着一堆材料开车去北京，找律师签了委托合同。　　2023年10月24月，二审在山东高院开庭。庭审结束一个月后，二审律师再次来到前朱里村孙乐姝三叔家。三叔是孙乐姝家族的话事人，经营着一家小工厂。前期，孙乐姝住院费和医药费都是他支付的。　　孙明轩也在场，四五个人围坐在茶台边上。这一次，他们希望能通过获得孙红的谅解，为孙乐姝争取生的机会。　　案发后，两个家族的人成了仇家，几乎没了来往，村支书上门斡旋，孙红也不给面子。　　按孙乐姝所述，她和孙红的仇是在2015年结下的。　　孙振涛家南侧有五六亩荒地。孙乐姝认为，孙红早已出嫁生子，那块地理当归孙振涛和她的两个孩子。但孙红和婆婆并不这样认为。为了这块地，孙乐姝与孙红决裂。此后，孙家院子中央砌起一堵墙，将公婆和孙振涛一家隔开，各自从东西侧门进出。直到2017年5月，孙振涛父亲去世后，这堵墙才被推倒。　　这块引起姑嫂失和的荒地，原来的权属是孙家的还是村里的集体土地，抑或无主地？南方周末记者多次尝试联系孙红，她一直拒绝沟通。前朱里村村支书也拒绝回答这个问题。　　要求情，首要任务是找到合适的中间人做说客。三叔坐在泡茶台的主位上，拿着手机挨个翻找电话。　　村子很小，大家都知道这两家人的事。有的电话一直无法接通，有的接通了，还不等三叔说完，对面就拒绝了。　　从中午到日落，三叔许诺了些好处，终于有人揽了这项活。　　孙家愿意花钱留孙乐姝一条命。　　三叔表态，他可以资助一部分。孙明轩也说，可以把他的车卖了凑钱。王秀琴得知此事后，也同意拿钱换命，但家里已经没有存款，能变现的只有她的铺子和车，“超过二三十万”就不求了，因为孙明轩还没有结婚，还要为他考虑。　　2023年11月30日，二审辩护律师会见孙乐姝。律师告诉她，家里在为她积极筹款赔偿，可能要100万元。不想再给家里增加负担的孙乐姝在另一头哭着说“不能给”。　　没过两天，争取谅解的尝试就宣告失败。　　律师给王秀琴做工作，希望她能登门向孙红道歉，争取孙红的谅解书，这可能会保住孙乐姝的命。　　王秀琴同意了，但隔天又反悔：“一切都是她（孙红）害的。”　　孙红的态度也一度松动。　　律师曾登门拜访过孙红，孙红的丈夫请律师落座。孙红没有明显抗拒，打电话叫来孙家几个旁系亲属征求意见。但亲属一到，就对律师说，“我们不接受赔偿，就要她（孙乐姝）死”，然后把律师轰了出去。　　孙红一方提交给山东高院的一份声明中表示，孙乐姝的行为造成“孙振涛一家孙氏族人家破人亡！”，他们拒绝接受任何赔偿，坚决要求判处死刑立即执行。　　孙乐姝的家人说，他们和孙红算死仇。　　翻供　　2020年6月11日，孙乐姝躺在重症监护室，第一次接受警方询问时，她承认了自己买药、给孩子喂药的所有事实。　　此后的3次口供，均是在第一次询问的基础上补充细节。公安机关还根据她的供述找到了碾碎药片的蒜臼子。　　但在2020年10月12日，孙乐姝在接受检察院询问时，突然翻供。　　例如，她说最初烧炭自杀是孙振涛搬的煤炉，最早提出服N自杀的也是孙振涛，案发那一晚也是孙振涛说的“准备的差不多了，喝药吧”，就连两个孩子的药都是孙振涛喂的。　　在询问快结束时，检察官问她，“你现在讲的和之前对公安机关讲的不一致，为什么？”孙乐姝回答：“当时我就想死，现在这么长时间过去了，我还有父母，我就想把事实说出来。”　　这导致，在一审的法庭辩论环节，公诉人向法庭提出，归案后，孙乐姝的认罪态度起初比较好，但后期思想转变，“直到今天对于作案的所有关键环节予以否认，企图逃避责任，并没有真诚的悔罪”。　　公诉机关的量刑建议是，依法对孙乐妹判处死刑，从严处罚。　　2022年1月28日，潍坊市中院继续开庭，审判员宣读一审判决书。审判员问她是否上诉，她当时的回答是“不上诉”。　　但5天后，她在看守所里还是手写了一份上诉状，表示无法接受孙红成了被害人家属，“没有她就没有一切的发生”。　　在二审被告人最后陈述阶段，孙乐姝为自己的翻供做了解释。　　她说，在内心深处，她对所犯的罪是认账的，“一直以来，我不敢承认、拒绝承认自己的错误，我自己不愿相信也不敢面对因为自己的过失造成女儿的死亡”。　　“我一直用自己编造的谎言来麻痹自己，谎言说着说着自己都信以为真，深信不疑了，以至于被拆穿之后恼羞成怒。”她觉得，“可笑的是，最该死的我最后竟然唯一活了下来。这已然是老天对我最重的惩罚了。”　　在庭上旁听的孙乐姝同事刘娜想起，2019年，她和孙乐姝一起在纺织厂上班时，曾聊起新闻中好几起母亲带孩子跳楼或投河事件，孙乐姝当时流露出理解之意，“她说‘如果不走到那样的绝路，谁愿意带自己的孩子走？’”孙乐姝娘家的客厅。（南方周末记者陈怡帆/图）　　“忘了我”　　山东高院在二审判决中认定，孙乐姝消极厌世，故意非法剥夺两个亲生女儿的生命，并为丈夫提供自杀的药物，致三人死亡，罪行极其严重。　　孙乐姝到案后如实供述其故意杀人事实，但在一审阶段翻供，在二审庭审时再予认罪悔罪，二审期间虽得到其父母的谅解，但未得到被害人其他近亲属的谅解，上诉理由及辩护意见均不能成立。　　尽管判决在春节前就已作出，但直到2024年3月12日后，律师和孙乐姝家属才陆续收到判决书。　　之后，案卷材料将被运送到北京市东城区北花市大街9号，报请最高人民法院进行死刑复核。　　作为死刑案件中最后一道把关程序，刑诉法没有规定复核时限，快则数月，慢则长达数年。律师摸索出的规律是，裁判文书下得越慢，改判的几率就越高。　　但有中国社会科学院大学的研究者统计过2018年到2020年期间最高法下达的死刑复核裁定；258名被告人中裁定核准的共257人，未核准并改判死刑缓期二年的，仅有1人。　　为这场诉讼奔走到第四年时，孙乐姝的家人已经疲惫不堪。　　即便她被改判为死缓，她也要面临漫长的牢狱生涯。最为现实的问题是，等到她有朝一日走出监狱时，父母是否还在人世已成未知之数，谁又来为她养老？　　在二审宣判前的一个夜晚，孙明轩说，他想明白了一件事。虽然他想救姐姐，也特别希望她能出来，“甭管（等她）20年、30年。但不可能为了一个不确定的结果，再去放弃父母、放弃我自己的家庭。咱就说句现实一点的东西，我们也要生活，对不对？”　　2024年3月7日，在潍坊市看守所的孙乐姝比其他人更早得知二审的结果。她写了一封信：　　“爸爸、娘、磊（孙明轩小名）。见字如面，当你们拿到这个本子时，我可能已经去往执行的路上了。请你们不要悲伤，不要难过。因为此刻的我，内心平静又从容，甚至是迫不及待地想要马上执行，因为我马上就要解脱了。　　我一点都不害怕，真的，只是觉得愧对你们。长这么大，没为咱家做一点贡献，净给你们丢脸了。我对不起你们，让你们承受那么大的压力。　　我在这里待了四年，学了很多，其中一条就是万事不强求。有时候不是自己想要什么，就能得到什么，我们尽到最大的努力，剩下的就是老天的安排了。　　我们要学会顺从天意。一切都是命，谁也赖不着。在最后的时光里，我找了自己的价值、自己的人生，也找回了自信。我不比任何人差，甚至可以做到比别人优秀。这就已经够了，我这短暂的一生并没有白来。　　我在这里表现得很好，得到了所有人的尊重，信服，警官她们都说：孙乐姝是全监区最优秀的押员。所以听我的，好好生活，好好过日子。千万不要因为没有改判、没有（取得）谅解而冲动行事。　　不要因为我的离世而不理智，不要因为我搅得家宅不宁。　　好好生活，忘了我！”　　（孙红、王秀琴、孙明轩为化名，南方周末实习生代紫庭对本文亦有贡献）　　南方周末记者陈怡帆

"激战2厨房专精攻略",谭铭感觉自己被困在住院医师规范化培训（以下简称“规培”）工作中。他恨不得有三个“分身”：一个经常跑腿，帮上级医生取外卖，--**--　　谭铭感觉自己被困在住院医师规范化培训（以下简称“规培”）工作中。　　他恨不得有三个“分身”：一个经常跑腿，帮上级医生取外卖，取快递，报送职称材料，应付他们的人情往来；另一个为医院的学生管理部门服务，收集学生信息，编辑学生名单，去卫健委送资料；最后一个负责规培生分内的工作，办理出入院手续，陪同病人检查，医患谈话，还有写病历……　　高强度而机械的工作、与付出不对等的待遇，谭铭和他身后庞大的规培生群体正在经历相似的困境。　　2013年国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（下文简称意见），意见明确，参与学员需在培训基地完成三年的规范化培训，完成培训并通过考核者，可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》，而证书是聘用临床医学中级技术岗位的必要条件之一。在招聘的过程中，诸多医院已经把规培合格视为聘用标准之一。　　在业内人士看来，规培的初衷是为解决医疗资源不均衡问题，提高基层医疗机构从业者诊疗水准，但推行十年来也伴生了一些问题。如今，不少声音在呼吁改变。　　“复制粘贴”的病历模板　　医院中增多的文书行政工作，压在了规培生的头上。多位规培生提到，他们每天要花费大量时间在病历书写上，成为一名维持医院基层运转的“熟练工”。　　沈阳市某三甲医院二年级规培生曾诗伊表示，自己上班基本在写病历，有时还要加班改病历。　　曾在上海市某三甲医院规培的熊天树轮转到某外科科室时，带教老师从桌子下面翻出一箱病历，让她快点写完，“那一刻感觉根本写不完，病历实在是太多了。”熊天树值夜班时，凌晨1：04仍在处理病例。本文图片均为受访者供图　　除了病历，熊天树提到，例如对于一个做胆结石小手术的病患，第一天入院，第二天手术观察，第三天出院。这个过程看似简单，而她需要写患者的病史，包含术前、术中、术后，各个环节中的文书，打印病程记录、化验单，处理签字同意书、护理记录单，并拿给上级医生签字。　　书写病历、病程、病史，原本是医生临床工作的一部分，“病历文书工作能帮助医学生成长为合格医生，是一名医生诊疗思维的外显。”熊天树认为，如果临床思维足够缜密，诊断患者时思考得足够深入，那一份漂亮的病历就顺理成章。受访的规培生普遍认为，保证病历的严谨准确是有必要的。万一与患者发生医疗纠纷，书面化的病历是保护医院方的法律证明，证明医生对病人的诊断治疗无误，为医院减少不必要的麻烦。熊天树规培时所在医院的病例系统。　　2010年，卫生部印发《病历书写基本规范》的通知，对门（急）诊、住院病历做出细则要求，该通知写道，这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。　　但不可忽视的现实是，病历书写的流程在落地过程中，出现变形。　　为了提高效率，“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映，病历中很多内容是套话，有些医院会提供模板记录患者病情，比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。　　2018年起，杨诺在广州市某三甲医院接受规培，她自创了一个病历模板，包括抢救记录、手术记录等通用内容，在其基础上修改添补，就成了患者的病历。她做了一个简单的计算，“一个病人需要记录一千多字，如果一天看十个病人，要手打一万多字，这并不现实。”　　在杨诺规培的科室，医院实行三级查房制度，规培生首次查房，需要在当天完成首次病程和大病史，原则上，第二天主治医生查房，一周以内，主任医师会再次查房。实际上，即便他们没查房，需要写的病程、病史都会交由规培生完成，一共是15页的三级查房记录。　　“写病历有时是无中生有的过程”，杨诺向记者感慨。　　除此之外，患者出现任何问题，必须有对应的医嘱书面记录，杨诺自嘲：“有的病人只是半夜找我开一只开塞露，我都得给他写病程。”　　文件书写任务量重，一方面是为了应对检查。作为一项衡量医院整体水平的指标，病历的书写质量被纳入医疗评价体系。谭铭在长沙市某三甲医院规培，他告诉澎湃新闻记者，如果规培生写的病历在医院内部的质量审查不合格，会罚上级医生的钱，影响科室评优评先，而规培生本人会受到口头批评、通报批评，或者接受取消个人评优评先资格等处罚。　　另一方面，受医保改革的影响，很多医院试点DRG付费模式（按疾病诊断的严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同，划分为不同的组，制定医保支付标准，不再按项目逐项付费）。谭铭介绍，医保总体报销比例不变，但国家改按病组报销，这意味着，当病人住院越久，医药费越高，超出国家报销比例的部分，需要医院科室自掏腰包支付。　　为了降本增效，谭铭所在的医院只能加快收治病人的周转速度。而每个病人从入院到出院，都需要病历在内的医疗文件证明，如今，规培生需要在两天内，完成病人全部医疗文件，并提交给医院存档，在以前，这一流程的时限是七天。　　多位规培生向澎湃新闻记者表示，他们并非畏惧规培的辛劳，只是希望能在临床训练中获得成长。一名医生对新华社记者讲述，她参加规培时，曾经和同学一起大半夜被老医生叫到急诊观摩一个罕见病例，这段经历让她在之后成功抢救了另一名急诊患者。　　带教老师和学生的双重困境　　多名受访的规培生在采访中提到，他们希望规培的带教老师能友善负责，这直接影响着规培的体验。　　杨诺遇见过。当她把写完的病历交给带教，带教会主动讲解各类病种的要点，画解剖图定位人体结构，指导她完善诊疗方案。“我能感受到，这位老师在帮我建立临床思维”，杨诺说。　　但也有时候，规培生不知道怎么写病历，也比较难遇到愿意教的带教医生。　　在呼吸内科轮转时，由于非内科生的身份，曾诗伊写的病历很难达到带教医生的要求，带教医生会责备她甚至人身攻击。曾诗伊很委屈，带教医生未教过她病历书写的细节要求，也没讲解过内科的医学专业知识。　　根据规培制度，规培生需要轮转到不同的科室，在每个科室接受不少于1个月的训练。她猜想，也许带教医生觉得她只待一个月，不想花费时间去教学。　　恩施市某三甲医院规培生郭浩锦选择了退培。作为规培的新人医师，郭浩锦并不了解医院的操作系统，也缺乏相应的临床经验，他感到很难从带教那里得到帮助。　　规培到七个月时，郭浩锦顶着39摄氏度的高烧上夜班，由于身体“实在撑不下去”，他向带教请假，回应他的是拒绝。直到晚上十点，带教才同意他休息。在回家的路上，郭浩锦看什么都模糊一片，也听不见汽车按喇叭，有种飘忽不定的感觉。正式退培后，陆续有10位同学询问他退培的流程。　　“‘挨骂’在规培过程中是常有的事”，中山大学人类学系教授余成普在其论文《过渡期的职业社会化：规培生职业互动中的边缘与冲突》中提到，这里的“骂”不是用粗俗或带有恶意的话羞辱，而是一种指责和指点，体现的是带教老师和上级医生的权威。　　而对于带教老师来说，繁重的临床工作、不确定奖励机制的带教任务、论文与课题的考核，这些“担子”也时常压得他们“喘不过气来”。　　临床工作占据了一线带教老师的大部分精力。广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科医生刘金禄在论文《三甲综合医院胃肠外科全科医学规培生带教中的问题与思考》中指出：“一线带教老师的日常工作主要侧重于临床，因临床工作比较繁重，所以他们倾注于教学的时间和精力较少，这导致带教方法和临床业务水平参差不齐，对学员的重视程度也因人而异。”　　除了临床工作的繁重，带教的工作可能未必给带教老师带去确定的酬劳。复旦大学公共卫生学院的陈小润等作者在《带教老师对上海市住院医师规范化培训政策的认知与态度调查研究》一文中谈到：“各规培单位为其带教老师提供的带教劳务费或其他相关福利缺乏统一的标准。”　　此外，目前很多医院，有关医生的晋升出现了“唯论文是首”的倾向。南通大学附属医院的周庆与高建林在论文《临床医生职称晋升论文考核的反对意见分析》中表示：“长期以来，论文是我国临床医生职称晋升的重要考核依据，临床医生为晋升职称，需要花费很多时间在科研和论文写作上。”　　“学生”还是“医生”？　　规培生更习惯用“上级”而非“老师”来指代带教医生。　　“规培生处于边缘状态，他们既没有主治及以上级别医师的临床自主性，也享受不了正式员工的待遇。”余成普在上述论文中提到，规培是医学毕业生通向合格医生的必经阶段，而在职业社会化的过渡期，他们到底是学生还是医生，仍是一个模棱两可、似是而非的问题。　　谭铭有同感，作为学生，每年交一万的学费，但他感觉没学到东西。　　而作为医院的规培医生，他们的收入十分微薄。据谭铭描述，他每周平均工作时间超过100小时，而他所在的医院，每月向每位规培生发放1500元的国家研究生补贴，如果考到执业医师证，会另外发放800元作为专门补贴。　　2014年起，中央财政开始为规培提供专项资金，补助标准为每人每年3万元。其中，三分之二用于补助参培住院医师，三分之一用于补助基地和师资。其余要靠不同省份自己来补助，及各个医院不同科室的奖金补充。　　和专硕医学研究生不同，本科毕业后，鲁志在县级医院担任过两年正职住院医师，但2020年当地政策规定，晋升“主治医师”需要规培经历。他向原单位争取委培，进入云南省某州三甲医院规培。　　鲁志直观感受到规培前后经济状况的落差，规培前，他的年收入达到13万左右，规培后年收入“没资格上税”，每天只舍得吃一碗8到10元的面条。每月1800元的国家补贴一年一发，每月800元的省级补贴曾被拖欠半年。　　“即使能拿到原单位三千多的基础工资，但每月租房、交通和吃饭，算下来开销不小，有时还得靠家里扶持”，快30岁的鲁志每次想起，都对家人心怀愧疚。他也不好意思找女朋友，“毕竟经济基础决定上层建筑。”　　他也曾考虑过退培，但考虑到已“熬了一年”，此外，退培还要记录档案，并把之前收到的规培补贴还给医院。　　“规培”该如何培养？　　理解规培制度的建立，需要回到历史的语境中。　　作为国内最早呼吁建立规培制度的专家之一，四川大学华西医院麻醉科主任刘进接受《三联生活周刊》采访时，曾回忆自己在基层医院工作的经历。当时，11位烧伤患者被送入临时ICU，无人生还，他感到“无能为力，束手无策”。他认为，也许原因在于医院的救治条件和医生的业务能力有限，“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下，他们或许有生存下来的机会。”　　龚晓明是前北京协和医院妇科教授、沃医妇产名医集团创始人，他告诉澎湃新闻记者，设立规培的初衷是解决医生医术水平不均衡的问题。“在过去，如果某个医生去了协和医院，那可能就是协和的水准，如果去了县医院，那就是县医院的水准，这导致不同医院医生的医术存在巨大差距，所以才会出现老百姓集中到某一家医院去看病的现象。”　　这也是为什么医学生要到三甲医院接受规培的原因——即使他们之后到基层医疗机构工作，也可以为当地提供优秀的医疗技术。　　2013年年底，《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确，要在全国建立住院医师规范化培训制度，意见强调，这是培养合格临床医师的必经途径。　　中国医师协会2023年数据显示，自2014年规培制度全面实施以来，全国1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地，已累计培养110万名规培生，年均招生10万人，2023年更是达到12万人，创历史新高。今年2月，中国医师协会副会长齐学进在《中国卫生杂志》发文称，规培近十年，显著地改善了我国医师队伍的人员结构，有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。　　2022年，北京大学人民医院继续教育处曾庆奇博士等人对全国310所规培基地的15830位带教医生进行了调研。结果显示，与规培前相比，医疗文书书写、病例汇报、接诊患者治疗决策、一般临床问题的识别与处理等13项基本职业行为，住院医师能自行独立完成，这意味着，住院医师的胜任力有了显著提升。　　推行过程中，规培制度也逐渐伴生一些问题。规培生曾诗伊认为，三甲医院越大，前来就诊的患者越多，会产生许多杂活，规培生们自然地分担了绝大多数的基础性工作。谭铭则说，规培工作占据了他几乎所有的时间，晚上十点多下班后，他也没法做到看书自学，认真琢磨患者的病情。　　龚晓明观察到，虽然很多医院都在招收规培生，但规培生们可能花费大量时间在写病历，而不是像临床医生一样，和病人打交道。　　美国是全球住院医生和专科医生培训体系的发源地，龚晓明曾两度前往美国教学医院进行学习交流。他注意到，国内外教学医院体系差异很大，导致对规培生的培养不同。美国教学医院的住院医生培训条例规定，要让学员明确每年的学习任务及目标，到第四年，学员基本能实现对医院内所有事物的管理。　　美国教学医院体系中，有专门的带教老师，主要工作是教学生，而大部分临床工作由住院医师来完成。在国内没有这样的区分，“现在我国医疗体系里的医生是金字塔型的，顶级的医生忙得要死，下面的规培生又没有动手的机会”，龚晓明说。　　龚晓明曾尝试在自己任职过的某医院进行教学改革——取消专家门诊，自己带着五个学生一起看门诊。改革效果理想，他发现，不仅就诊效率变高了，学生也能获得较大成长，“对病人来说，他和医生交流的时间变多了，患者的看病体验也变得更好了，而我也会看着学生的问诊情况，保证接诊过程中的医疗质量。”　　但当他尝试把这一改革向全院推广，却遇到了很大阻碍，其他医生不愿意实施，“因为教学生对他几乎没有任何的帮助。对于医院而言，目标并非是培养一个合格的教学医生”。　　在龚晓明看来，规培制度落地过程中，最大的问题是对规培医院的要求偏低，应该对规培医院的产出结果进行考核，“比如说，一个结束规培的妇产科医生能不能独立接生、能不能处理产程、能不能做剖腹产手术？如果规培生在这家医院规培了三年、四年，但是他没有能力处理这些问题，那这个规培基地可能是不合格的。”　　加强正向激励，构建和谐包容的规培氛围，也是重要一环。江苏青年发展研究基地首席专家陈蕴哲接受新华社采访时提到，一方面，要为规培生设置便利、保密的维权投诉和处置反馈机制，接诉即办，对多次被举报并查实的劣迹科室、医院，应采取限制规培名额、暂停科研项目申报等惩戒措施；另一方面，对认真负责的带教老师和科室团队，也要加大奖励表扬力度，在绩效考核等方面予以倾斜。　　张强是前上海同济大学附属东方医院血管外科主任、张强集团创始人，曾在美国见证过住院医生规培。他认为，在规培生培养问题上，医院本身是否具有成熟的教案及培训经验很重要，其次带教老师是关键一环，“这些老师的价值观、临床经验、教学生的能力等因素都会影响规培生的成长。”　　此外，张强认为，应当建立可量化的规培生考核标准，并加强规培生的软技能培训，包括沟通能力、换位思考能力、抗压能力等，“美国的住院医生培训尤为看重软技能培训，但在国内，规培生的软技能是否得到培养，似乎成了一件看运气的事情。我们本应该设置一些专门的课程。”　　之前，熊天树只想按照模板写病历，像她周围大多数规培生一样，早点干完工作早点下班。　　直到规培第三年，科室主任医师一句话点醒了熊天树，“你在病历中写出的主诉一定要引导出你的第一诊断”，她明白了主诉和诊断的本质联系，也逐渐理解了病历对临床工作的重要意义。疫情期间，熊天树在感染科轮转时需要身着防护服值班。　　去年，规培结束后她成为一名社区医院医生。　　对熊天树来说，三年的规培让她懂得了如何又快又好地写病历，但如何和患者沟通，如何获得患者的信任，如何面对患者的不理解与质疑，她还在临床中摸索。　　（应受访者要求，文中人物除龚晓明、张强外皆为化名）

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